巴中市人民政府办公室关于印发巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知

2022年11月3日，巴中市人民政府办公室印发了《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（巴府办规〔2022〕9号，以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。

一、起草背景

2011年巴中市建立职工医疗保险市级统筹制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊疾病和药品的费用支出。随着医保制度改革不断深入，个人账户保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等问题逐步凸显，已经不能适应经济新常态下社会发展的需要。为了提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，成为深化医疗保障制度改革的重要内容。2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确要求改革个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。同年，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号，以下简称《实施办法》），部署改革任务，要求各统筹地区结合本地实际出台实施细则。

二、征求意见情况

《实施细则》通过书面函件征求了各县（区）人民政府、相关市级部门意见建议，8月23日在市政府网站公开征集社会意见，9月23日召开座谈会现场征求人大代表、政协委员、医疗机构及参保人代表的意见建议，共收到建议意见7条，采纳4条。未采纳意见与相关单位和个人进行了充分沟通，修改完善后按要求开展了合法性审查、公平竞争审查、社会稳定风险评估等规定程序。

三、主要内容

《细则》共六章二十六条。主要内容如下：

（一）明确共济保障基本原则。明确“既尽力而为、又量力而行，公平适度、统筹共济，权利义务对等”的基本原则。

（二）明确门诊共济保障方式。在门诊慢特病保障的基础上，新增普通门诊费用统筹保障（以下简称门诊统筹）和高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。

（三）明确门诊共济保障对象。将参加本市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

（四）改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位、企业退休人员个人账户划入基数分别为本市2022年度机关事业单位、企业基本养老金平均水平，划入比例为2.8％。

（五）规范个人账户使用范围。个人账户用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加基本医疗保险、补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

（六）建立门诊统筹保障机制。待遇享受期内的参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，年度起付线以上、最高支付限额以内的部分按比例报销。起付标准：在职职工起付线200元/年，退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）起付线150元/年；报销比例：三级定点医疗机构和定点零售药店支付比例50%，二级及以下定点医疗机构支付比例60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；支付限额：在职职工800元，退休人员1000元。

（七）纳入补充医疗保险保障范围。参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的，在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用经基本医疗保险门诊统筹报销后，政策范围内个人自付的医药费用，纳入补充医疗保险保障范围。公务员医疗补助按60%报销，一个自然年度内最高支付限额700元；职工大额医疗费用补助按70%报销，一个自然年度内最高支付限额600元。

（八）建立“两病”门诊用药保障机制。参保职工经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”且未达到门诊慢特病标准的参保患者，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。待遇标准为：不设起付线，统筹基金按50%支付，年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，患有两种疾病的同时享受、分别计算。

（九）规范经办服务。一是规范门诊统筹费用报销流程；二是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障服务范围；三是健全医疗服务监控、分析和考核体系，强化医保定点医药机构服务协议管理；四是强化门诊医药费用数据采集和分析应用。

（十）加强管理与监督。一是强化大数据智能监控，建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能；二是健全经办机构内控制度，加强稽核工作；三是医保、公安、财政、卫健、市场监管等部门发挥多部门协同监管作用，确保医保基金安全高效、合理使用。

（十一）授权调整待遇保障水平。授权市医保局、市财政局可根据国省部署、经济社会发展水平、医保基金支付能力、医疗技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

四、政策实施

《实施细则》自2023年1月1日起施行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将极大提升参保人员待遇保障水平，促进医疗资源合理配置，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。各地、各部门要严格按照市政府要求，加强组织领导，健全工作机制，强化部门协同，做好正面宣传引导，把握正确的舆论导向，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围，确保政策平稳有序落实落地。

五、名词解释

职工门诊费用统筹保障待遇：指参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用纳入统筹基金保障范围。

“两病”门诊用药保障：指参保人员在定点医疗机构门诊诊疗发生的高血压、糖尿病政策范围内药品费用纳入统筹基金保障范围。